重疾保險理賠界定差別大 專家：明晰責任理性認識

　　目前保險公司發售的重疾險所保障的重大疾病一般有30種或40種，更有宣傳可保障500多種疾病的重疾險。然而，在具體涉及理賠時，近期有消費者投訴案例顯示，一些人們日常認知的重大疾病卻並不滿足保險公司的理賠條款。

　　對此，業內人士提醒消費者，在保險范疇中，重大疾病的界定是一項非常嚴謹和專業的系統性工作，其中的條款會非常專業細致。在一些情況下，甚至會與消費者的主觀認識有誤差。消費者應盡可能在投保前明晰所投險種的保障責任，理性認識重疾險。

　　近來，赴港買保險風頭正勁。在不少消費者印象中，香港重疾險產品具有費率低，保障范圍廣、理賠簡單的優勢。但近日，來自香港地區保險監管機構披露的信息中顯示，一位投訴人因為不符合癌症定義未獲得賠償。該投訴者購買了“危機保”，后被確診為直腸癌，接受了腹腔鏡直腸切除手術，向保險公司提交索賠，但被拒絕。原因則是不符合保單內“癌症”定義，沒有証據顯示癌細胞擴散並入侵正常組織。案件最終裁定為保險公司不予賠償，涉及金額80萬港元。

　　眾多保險公司的理賠數據中顯示，在重大疾病的理賠中，超過80%都屬於“癌症、中風、心臟病”，而癌症一項佔了超過70%的理賠，因此保險條款對於癌症的定義非常重要。

　　以友邦保險為例，癌是指：任何經組織學確診為惡性腫瘤，並須有惡性細胞已不受控制地生長並侵略其他細胞組織的特征﹔或任何經組織病理學報告証實為白血病、淋巴瘤或肉瘤。“危疾”定義中，癌症並不包括下列任何一項：任何在組織病理學中分類為癌前病變、非侵略性或原位癌或邊緣性或低惡性潛力的腫瘤﹔根據TNM評級系統，任何在組織學上被界定為T1N0M0 或以下級別的甲狀腺腫瘤﹔根據TNM評級系統，任何在組織學上被界定為T1a 或T1b 或以下級別的前列腺腫瘤﹔被分類為RAI 級別III 以下的慢性淋巴性白血病﹔與人體免疫力缺乏病毒（HIV）感染同時存在的所有癌症﹔任何黑色素瘤的皮膚癌。而香港保誠對於癌的定義則是，惡性腫瘤具有惡性細胞失控的生長及擴散，並對人體組織浸潤，癌症包括白血病（慢性淋巴性白血病除外），但不包括非浸潤性原位癌、任何在人類免疫缺陷病毒存在下出現的腫瘤以及惡性黑色素瘤以外的任何皮膚癌。

　　基於各家保險對於癌的定義可以看出，不同的重疾險對於癌症的定義存在差異。如友邦提到“侵略其他細胞組織的特征”，其他公司對於癌症定義則要求為“擴散”。

　　一位精算師對《經濟參考報》記者表示， 一般來說，癌症的發生大都是按照“原位癌——浸潤——轉移擴散”的過程發展，國內重疾險一般在浸潤階段即可理賠，而多數香港保險機構直至第三階段才可理賠。

　　據了解，保監會定義的25種重大疾病，屬於行業通用，其中對於惡性腫瘤的定義具體指：惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。也就是說，惡性細胞要浸潤和破壞周圍正常組織。

　　此外，據了解，內地目前多數重疾險都把原位癌納入了保障范圍，屬於其他理賠責任。原位癌也被稱為“浸潤前癌”或“0期癌”，通俗地說，原位癌就是剛形成不久的初生癌，包括乳腺癌、子宮癌、卵巢癌、宮頸癌等。也就是說，原位癌是惡性腫瘤的最早期。

　　“現在重疾保障的范圍已經非常寬了，除通用的惡性腫瘤外，還有對腸道疾病比較細致的理賠界定。”太平人壽一位負責人接受《經濟參考報》記者採訪時表示，建議消費者選擇重疾險盡量選擇保障疾病種類多的。同時根據自身需要，比如年齡、經濟實力、投保需求，來選擇消費型還是長期的。投保時保証有足夠的額度。重疾險最基本的功能是提供風險保障，根據目前實際重疾花費水平，重疾險保額最好為年收入的5倍至10倍。