保险纠纷日增双方各有责任

　　制表、漫画／高岳

　　□　本报记者　黄洁　本报实习生　蒋萌

　　权威数据显示,2014年我国保险业保费收入首次突破2万亿元,年增长接近20%,跻身世界前四,几乎每天都有十多个新的保险产品上市。而与此同时,从北京法院的统计情况来看,保险类纠纷的数量也呈现同步增多趋势,且新的纠纷类型也在不断涌现。《法制日报》记者日前从北京市第四中级人民法院了解到,保险纠纷的增多与保险行业诚信缺失、保险就业人员素质参差不齐、保险合同条款设计复杂、理赔难等因素有着紧密的联系,而消费者自身存在的违法、违约、欠缺风险意识等原因,也是引发保险纠纷不可忽视的问题。

　　意外死亡未尸检遭拒赔

　　谈及保险合同投保人“理赔难”,王某的家人可谓深有感触。

　　王某的家在农村,只身在外打工。去年,王某所在的公司投保了华平团体意外伤害保险,并附加有团体定期寿险和意外伤害医疗保险。投保后不久就赶上农忙时节,王某从公司赶回家务农,谁知到家门口了,却一头栽在大坝下,再也没醒过来。当堂弟发现时,王某已是瞳孔放大、心跳呼吸停止,脸上盖满了尘土。经过村医检查确认,其已死亡。第二天上午,村里就帮助家人将王某下葬。

　　对于王某的死亡,村委会出具了证明,证实王某“打工期间回家种地时,于2014年4月18日19时许在自家门前不慎摔掉坝下,经王某堂弟、黄某发现找来村医验证已意外死亡。”当地派出所随后在该证明上加盖了公章,并出具了死亡证明信及死亡注销信息。

　　拿着这些材料,王某的家人便向保险公司申请理赔,谁知保险公司明确表示拒绝赔偿,理由是:“王某死亡后没有进行尸检就土葬,导致现在死亡原因不明。”

　　记者看到,在王某公司签订的保险合同中,对属于赔偿范围的“意外伤害”的表述为“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”。而且,这一条款并不在“责任免除条款”的范围内,也没有像其他免责条款一样,作字体、符号或其他明显标志的提示。对于这样一项规定,保险公司的解释是,要提供医院、公安机关开具的证明,以证明死亡的具体原因,或者采取尸检等方式以确定死因,否则不能赔。

　　王某已经入土为安,家属怎么可能再对其进行尸检?无奈之下,家属只好将保险公司诉至法院。经过两审法院审理,保险公司最终败诉,被责令给付王某亲属保险金30万元。

　　王某家人虽然最终胜诉,其间周折却让他们对保险望而生畏,而同样的尴尬,近年来在投保人中其实并不少见。例如,有的保险公司要求,车辆上划痕达7到8个面就需要报警,并由警察开具证明；为孙子投保的保险到期,办理领取业务时被要求出具“爷孙关系证明”；车被冰雹砸出坑,要开气象证明……这些千奇百怪的证明,让很多投保人怨声载道。

　　保险条款说明不到位惹纠纷

　　对于上述现象,北京市第四中级人民法院民商事审判庭负责人马军认为,保险人不能够仅以保险相对人提供的证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等为由就简单拒赔。

　　据马军介绍,保险法明确规定了投保人、被保险人或者受益人有及时通知的义务,如果故意或者因重大过失没有及时通知,导致事故原因等难以确定时,保险人不承担赔偿或者给付保险金责任。这样一条规定也写进了王某的保险合同条款中。但应该如何理解这一规定,实践中却有着不同的看法,保险公司认为,当事人提供的证据应该足以确定保险事故的原因,可这对于很多的类似王某的投保人来说却明显不太现实。

　　“保险法只是对当事人的通知义务进行了概括性的规定,至于通知时间、证明材料的提交、死亡原因的查明等,都要依赖于保险合同更加细致地进行明确。也就是说,如果要求投保人、被保险人或者受益人履行更具体的义务,就应当明确约定,或者进行明确的提示说明。”马军说,比如在王某案件中,保险公司要求采取尸检的方式确定死因,可这样的要求在保险合同中并没有约定,保险公司也没有进行过提示,使得投保人等在订立合同时预计不到需要进行“尸检”的复杂程序,也就无法在支付保险金时考虑到这一因素,如果要求其照此履行显然有失公平。

　　在北京,保险合同纠纷已经实行相对集中管辖,北京四中院与北京铁路运输法院负责审理北京全市80%以上的保险纠纷案件。北京四中院日前发布的相关调研情况显示,保险纠纷频发与保险行业存在诸多不规范情形有密切联系,而其中大部分都涉及到对保险条款的说明和解释问题。这些不规范行为包括,保险代理人对免责条款没有尽到提示说明义务；保险代理人对保险的类型、责任范围等内容不进行全面介绍,导致投保人错误选择保险类型；保险条款字体过于小,以致难以阅读,而免责条款的加重加粗提示也难以辨认；保险代理人素质不高,对保险合同内容不能解释清楚；投保单与保险单内容记载不一致,保险公司不能作出合理解释,不能证明投保人知晓保险单上的免责条款；在保险理赔过程中,不考虑事故发生的现实状况,机械理解保险合同,造成理赔难等。

　　消费者不诚信不仔细无法获赔

　　与此同时,四中院的调研结果也显示,很多纠纷的发生与投保人的行为也不无关系。有些消费者自身就存在着违约甚至违法的行为,或者不如实告知保险公司真实情况,导致保险合同解除,事故之后难以获赔。实践中最常见的就是隐瞒病情、病史买保险,在接受保险代理人询问时不承认自己患有糖尿病、酒精肝、体检指数异常等病症。此外,还有些消费者,在保险标的的危险程度增加时,不及时告知保险公司。例如车辆投保时,保单载明的使用性质为“非营业货车”,可在保险期间内,被保险的机动车改为营业运输,特别是在未经交通运输管理部门核发营运证书却进行非法运输时,发生意外事故的几率将会明显增加。这时,投保人就应当及时书面通知保险公司,保险公司相应有权选择增加保费或者解除合同,否则保险公司不承担赔偿责任。

　　马军还告诉记者,除了隐瞒情况的“故意”外,还有一部分消费者热衷于在网络上自行选择保险产品,一不小心就给自己带来了不小的麻烦。

　　前段时间,被网友热议的“老人摔倒扶不扶”问题催生了一个全新的险种:扶老人险。该保险产品在网络上推出后仅3天,就有2.6万人投保,网站还底气十足地打出了广告:“你敢扶,我敢赔”。可很多人没有注意到,这个险种可不是遇到“碰瓷”老人就能获赔,该保险产品的条款中明确写着,遇意外状况,最高可获赔两万元“法律诉讼费用”。也就是说,被保险人必须因扶老人的行为进入到诉讼阶段才能获赔,如果由公安机关处理或者干脆“私了”,保险公司是不赔的。

　　这种有点“噱头”意味的险种在网络上并不少见,可大多数投保人在网上进行购买操作时,几乎都不会认真阅读网站明示的投保声明和保险条款,最多只是粗略了解了保险的险种和收费标准,甚至对保险条款中已经加粗提示的免责条款也都懒得看。

　　陈先生就曾吃过这样的亏。他在网上购买了一份旅行意外伤害保险,同时附加了旅行附加交通意外身故特约保险及附加高风险运动意外伤害保险。保险条款中已经明确写明,只对被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出进行赔偿,附加的高风险运动意外伤害保险从属于主保险合同,主合同的条款为附加保险合同的构成部分。

　　保险期内,陈先生因在自家楼下公园玩滑板摔伤,为此向保险公司报案,结果遭遇拒赔。据陈先生说,他是自己在网上选的保险,目的是要投保高风险运动的意外伤害险,当时选的那个附加险中并没有写明“旅行”的字样。但他却没有仔细阅读主险的保险条款,导致最终无法获赔。

　　化解纠纷专业力量不可少

　　据了解,因为保险合同的专业性较强,一旦因保险理赔问题发生了纠纷,谁有权解释相关条款通常会成为诉讼和调解中的矛盾焦点。鉴于纠纷诉讼和调解工作中经常遇到此类解释条款的问题,部分省市的法院借助诉调对接机制,让保险行业专家,以及由当地保监会推选的调解员参与解释调解工作中的遇到的解释条款的问题。

　　北京四中院日前就与北京保险行业协会签订了《关于推进保险纠纷诉调对接机制的实施意见》,其中明确约定法院审判程序的各个阶段,包括庭审前、庭审中及庭审后至法院宣判前,都可以委托保险协会介入调解。法院在审理案件过程中发现疑难或典型性问题的,也可以邀请保险协会有关专家和调解员旁听庭审并协助法官进行调解,保险协会可以提供专业意见或行业建议供法官参考。同时,法院在案件审理和诉调对接中发现的保险公司在运营中存在瑕疵、不规范行为以及经营中的风险,可以通过多种方式向保险协会提出整改意见,由保险协会负责督促保险公司进行整改。借此,一方面引入专业的力量,促进纠纷的有效化解；另一方面,则借助案件办理促进保险企业的规范经营。

　　据北京四中院院长吴在存介绍,目前该院通过诉调对接机制调解成功的案件,都做到了在开始调解后的30个工作日内结案并执行。且在该院与北京铁路运输法院审理的1500余件保险纠纷案件中,调撤率接近60%,自动履行率达到了100%。

　　记者还了解到,目前,保险行业还在尝试解决某些保险事故中投保人证明难度大的问题,其中一项有效的措施即代位求偿权的改革。

　　例如天津、四川等地正在推行机动车辆保险方面保险公司代位求偿权的相关改革,投保人只需要向保险公司提交一些必要的证据,再由保险公司向对保险事故负有责任的第三人索赔,诉讼期间的证明责任则由保险公司承担。比如机动车辆停放在小区车库,遇其他火源引燃而产生损失,经消防部门认定,起火原因可能来自于车辆上方。那么投保人就可以根据机动车损失险合同向保险公司索赔,保险公司进行理赔后,再向物业公司进行追偿。至于找监控录像来证明起火原因,实地勘查车辆上方有无可燃物,则是保险公司所应承担的证明责任。