補償型醫療險理賠難  監管給出三大“暖心提示”

蘇向杲

2019年05月10日08:32  來源:証券日報
 
原標題:補償型醫療險理賠難 監管給出三大“暖心提示”

  ■本報記者 蘇向杲

  去年以來,在網銷“百萬醫療險”的拉動下,醫療險規模出現快速增長。與此同時,該類險種的理賠規模也大幅增長,在理賠中出現的問題也隨之增加。

  《証券日報》記者近期獲悉,上海銀保監局發現有消費者在申請費用補償型醫療保險理賠時,由於發票遺失,或者還需要通過其他渠道申請賠付等原因,未將發票提供給保險公司,導致資料不全無法正常獲得保險賠償。

  針對上述情況,上海銀保監局提示消費者:

  一是認清購買健康保險產品的性質,了解費用補償與定額給付差異。市場上常見的健康保險產品主要有疾病保險和醫療保險,疾病保險(如重大疾病保險)以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件(不同公司的保險產品條款對“疾病的發生”有具體約定,且對是否屬於保險責任可能附加其他必要條件)。

  醫療保險則以保險合同約定的醫療行為發生為給付保險金條件,為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障。疾病保險通常是定額給付的,與被保險人實際醫療費用支出金額並無直接關聯。醫療保險則分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。費用補償型醫療保險遵循保險的損失補償原則,即被保險人可獲得的補償,僅以遭受的實際損失為限(在保額之內),如果同一筆醫療費用,消費者已經通過社保、新農合或其他保險公司等第三方獲得補償,則不可通過該保險重復獲得已補償醫療費用部分,否則就違背了該保險的損失補償原則。  

  二是健康保險理賠時對醫療費用發票要求不相同,務必妥善保存發票或結算單(分割單)等原件。健康保險理賠通常需要就醫記錄(病歷)、化驗報告、醫生診斷書等理賠材料。

  重大疾病保險等疾病保險理賠時一般無需與疾病治療相關的醫療費用發票,但費用補償型醫療保險理賠時需要依據醫院出具的醫療費用發票確定損失金額。

  目前,受客觀條件限制,上述理賠材料或單証主要由被保險人在索賠時提供,保險公司在扣除被保險人從其他渠道已經獲賠的金額后綜合確定賠償金額,一旦上述某項理賠材料或單証缺失,則可能無法正常獲得理賠。為了保障被保險人的權益,請務必在就醫后妥善保管上述材料或單証,如果已在社保、新農合或其他保險公司結算過且發票已上交的,應注意留存復印件並加蓋上述單位公章(部分保險公司應消費者需求可歸還批注后的發票原件),同時應保留社保結算單或保險理賠分割單原件,以便繼續申請剩余醫療費用補償。

  三是理性選擇投保費用補償型醫療保險,避免重復保險。費用補償型醫療保險並非越多越好,消費者在投保費用補償型醫療保險時應先對自身已有的醫療保險保障有一個全面的認識,如產品類型、保險責任、賠付比例和保險金額等,然后再進行理性選擇,避免投保費用補償型醫療保險過剩,形成不必要的浪費。

(責編:趙爽、仝宗莉)

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